В связи с сегодняшней тенденцией, согласно которой женщины все больше откладывают свое намерение создать семью, гинекологи все чаще сталкиваются с желанием иметь детей среди женщин, перенесших рак. В статье представлены обобщенные актуальные рекомендации в отношении беременности после диагностики рака женских половых органов.
На что следует обратить внимание?
С начала 1970-х годов существует тенденция, согласно которой женщины планируют беременность в более позднем возрасте. Между тем, средний возраст первородящих женщин по стране составляет чуть более 30 лет. Однако вместе с возрастом увеличивается и частота случаев диагностики рака, при этом при лечении гинекологических онкологических заболеваний и рака молочной железы мы все чаще встречаем женщин, которые на момент постановки диагноза еще не успели реализовать свое желание иметь детей. Ниже мы рассмотрим конкретные проблемы, а также предоставим рекомендации относительно беременности после диагностики рака органов женской репродуктивной системы, даже если результаты крупных рандомизированных исследований еще не получены.
Консультация по вопросам из области репродуктивной медицины перед началом лечения
Благодаря лучшему пониманию биологии злокачественных опухолей появились новые варианты лечения, которые улучшили прогноз пациенток с онкологическим заболеванием. В будущем постоянно расширяющийся «коллектив» пациенток получит возможность забеременеть даже после рака. Среди пациенток в возрасте до 45 лет доля пациенток с раком молочной железы составляет 10,5%, с раком эндометрия - 7%, с раком яичников - 12% и раком шейки матки - 38%.
Программы терапии онкологических пациенток, такие как хирургические вмешательства на органах репродуктивной системы, лучевая терапия и системная гонадотоксическая терапия, могут приводить к бесплодию, что, в свою очередь, способно ограничить качество жизни пациенток в будущем. Для пациенток на передний план выходит страх перед рецидивом заболевания или беспокойство по поводу влияния терапии рака на будущих детей. Поэтому, несмотря на значительные успехи в области методик репродуктивной медицины и познания в области онкологической безопасности, как врачи, так и пациентки с онкологическими заболеваниями упускают из виду возможность сохранения фертильности. Опросы, проведенные в Калифорнии и Швеции, показали, что только около 50% пациенток репродуктивного возраста (18-40 лет) получили консультации по вопросам из области репродуктивной медицины. Профессиональные общества рекомендуют, чтобы каждая женщина репродуктивного возраста перед началом лечения получала консультацию по репродукции и была проинформирована о мерах по сохранению фертильности, чтобы на основе полученных сведений она могла принимать решения по поводу своей будущей семейной жизни.
Следует запомнить:
- Повышение возраста первородящих женщин в сочетании с методами лечения, улучшающими прогнозы по лечению рака, позволяет постоянно увеличивающемуся числу пациенток с онкологическими заболеваниями, желающим завести ребенка, сохранить свою фертильность и забеременеть после того, как у них была диагностирована злокачественная опухоль.
- У пациенток с онкологическими заболеваниями в возрасте до 45 лет после целенаправленного отбора перед началом лечения следует обсудить и предложить возможные варианты сохранения фертильности.
- Наступление беременности после онкологического заболевания возможно только после завершения первичной терапии с учетом частоты рецидивов в кратковременном интервале, а также с учетом возраста и резерва яичников пациентки.
- В связи с индивидуальным риском, обусловленным наличием карциномы, беременность в большинстве случаев сопровождается повышенным риском для матери и ребенка, поэтому пациенткам настоятельно рекомендуется находиться под строгим контролем врача до, во время и после беременности.
- Исход беременности после перенесенного онкологического заболевания в целом очень хороший.
Программы лечения с сохранением фертильности
Рак молочной железы
Меры по сохранению фертильности должны проводиться до начала химиотерапии, а, следовательно, пациентка должна быть как можно скорее после постановки диагноза проинформирована о возможностях сохранения ее репродуктивной функции. Криоконсервация эмбрионов или ооцитов является наиболее эффективным методом сохранения фертильности. При классической стимуляции яичников достигается очень высокий уровень эстрогена, что вызывает опасения по поводу онкологической безопасности у женщин с гормоночувствительным раком молочной железы. Поэтому для минимизации уровня эстрогена для стимуляции яичников следует применять аналоги ГнРГ в комбинации с Летрозолом и Тамоксифеном. При наличии противопоказаний к стимуляции яичников может быть проведена криоконсервация тканей яичника, однако данная процедура все еще считается экспериментальной. Согласно последнему мета-анализу, во время химиотерапии может быть рекомендовано одиночное применение аналогов ГнРГ для подавления функции яичников у пациенток, которые не намерены проводить криоконсервацию ооцитов, эмбрионов или тканей яичника. Ожидается, что это позволит снизить частоту случаев недостаточности яичников, вызванной проведением химиотерапии.
Злокачественные новообразования женских половых органов:
Рак эндометрия
Стандартный перечень мероприятий после диагностики рака эндометрия включает в себя хирургическое определение стадии заболевания с гистерэктомией, проведение двусторонней аднексэктомии и оценку статуса забрюшинных лимфатических узлов. Если пациентка принимает решение в пользу сохранения фертильности - при наличии результатов гистологического исследования эндометрия, на стадии IA (визуализация ограниченного поражения эндометрия), при дифференцировке G1 (определено на основании гистероскопии и диагностического выскабливания) - то хирургическое определение стадии заболевания переносится на такой период времени, который необходим для проведения медикаментозной терапии прогестероном для сохранения фертильности и для завершения всего процесса планирования семьи. Хотя крупное исследование, проведенное на основе базы данных с участием пациенток из данной группы, показало сопоставимую эффективность терапии прогестероном, сохраняющей фертильность, по сравнению с хирургическим лечением, пациенткам следует указывать на тот факт, что сохранение фертильности создает для них дополнительный онкологический риск. С одной стороны, это связано с возможным увеличением дифференцировки G1 при оценке всего эндометрия на основании препарата гистерэктомии, а с другой стороны - с возможностью наличия синхронной карциномы яичника, частота случаев которой может достигать 25%. Кроме этого, отсутствующий препарат опухоли может ограничивать частоту выявления синдрома Линча. Его опухолевый генез основан на нарушении соответствия в генах репарационной системы (MMR), а не на чрезмерной стимуляции эстрогенами. Из-за различного патогенеза в таких случаях применяются различные терапевтические подходы. Терапия прогестероном не может быть рекомендована для таких пациенток по причине отсутствия данных.
Рак шейки матки на ранних стадиях, при которых общая выживаемость составляет более 90%, сохранение фертильности по сравнению с радикальной гистерэктомией является вариантом лечения, который предлагается относительно большой доле молодых пациенток.
- Планирование беременности
- Возраст < 45 лет.
- Гистологические данные: Плоскоклеточная карцинома или аденокарцинома (без высокого риска с гистологической стороны, такого как нейроэндокринная дифференциация)
- Стадия IA1 без инвазии в лимфоузлы (L0): (конизация без вовлечения лимфатического узла)
- Стадия IA1 с инвазией в лимфоузлы (L1), IA2 или IB1 (трахелэктомия с определением стадии поражения лимфатических узлов)
- Размер области поражения
- Отсутствие признаков наличия метастазов в лимфатические узлы (проведенная полная лапароскопическая диссекция тазовых лимфоузлов ± парааротальные лимфоузлы)
В конце 1980-х годов проф. Дэниель Доржо (Daniel Dargent) разработал процедуру вагинальной радикальной трахелэктомии, которая включает в себя полную резекцию шейки матки с влагалищной манжетой шириной 1-2 см и тканью из проксимальной области параметрия. Тело матки повторно соединяется с влагалищем перед наложением постоянного циркулярного шва на шейку матки.
Неоадъювантная химиотерапия при участках поражения размерами> 2 см является многообещающей возможностью сохранения фертильности у большего числа пациенток благодаря уменьшению стадии опухоли, и ее исследования продолжаются .
Рак яичников
Спектр видов рака яичников варьирует от эпителиального рака яичников (около 80%) до опухолей яичников с низким злокачественным потенциалом и до опухолей половых клеток. Биология опухолей настолько же различна, как и их прогнозы. У пациенток репродуктивного возраста часто диагностируются как раз опухоли пограничного типа и герминогенные опухоли. На стадии 1 по классификации Международной федерации акушерства и гинекологии при герминогенных опухолях в период терапии сохранение фертильности считается стандартом; при консервативном лечении эпителиального рака яичников на ранней стадии опыт в области сохранения фертильности все еще недостаточно накоплен. В любом случае, при проведении терапии с сохранением фертильности пациентки как при эпителиальном раке яичников, опухолей пограничного типа, так и для герминогенных опухолей необходимо полное хирургическое определение стадии заболевания.
Сроки планирования беременности с точки зрения онкологической безопасности
Не существует четких указаний относительно сроков планирования беременности. При планировании беременности после диагностики онкологического заболевания крайне важно, чтобы была завершена начальная терапия. Кроме того, не следует оставлять без внимания индивидуальный риск рецидива, возраст, а также функцию яичника пациентки.
Беременность после рака молочной железы
Как и в случае с другими биологическими подтипами, женщинам с гормоночувствительным раком молочной железы не стоит отказываться от возможности забеременеть. Большинство исследований показали, что беременность после успешного лечения рака молочной железы не влечет за собой ухудшение прогноза. Общая практика заключается в том, чтобы рекомендовать пациенткам после перенесенного рака молочной железы планировать беременность по истечении 2 лет после завершения первичной терапии, поскольку большинство рецидивов регистрируются именно в течение указанного периода. За три месяца до наступления беременности пациентке следует прекратить запланированную 5-летнюю эндокринную терапию Тамоксифеном. Пациентке следует заранее сообщить о том, что пока неизвестно, может ли преждевременное прерывание лечения негативно повлиять на его прогноз. Этот вопрос в настоящее время изучается также в рамках проспективного многоцентрового исследования Международной группы по изучению рака молочной железы (IBCSG 48-14 BIG 08-13 положительное исследование) со следующей точки зрения «Онкологическая безопасность и исход беременности после гормон-рецептор-положительного рака молочной железы и прерывания эндокринной терапии» в университетском госпитале Цюриха. Однако после завершения периода беременности и кормления грудью настоятельно рекомендуется провести 5-летнюю эндокринную терапию до конца.
Беременность после злокачественных новообразований женских половых органов:
Рак эндометрия
Наступление беременности должно произойти непосредственно после успешной терапии прогестероном, которая обычно длится от 6 до 9 месяцев. Несмотря на успешное консервативное лечение рака эндометрия, после завершения процесса планирования семьи пациенткам рекомендуется проводить полное хирургическое определение стадии заболевании по причине риска рецидива и часто стойких факторов риска (чрезмерная стимуляция эстрогенами).
Рак шейки матки
После трахелэктомии беременность ассоциируется с повышенным риском осложнений, поэтому женщине необходима предварительная консультация перинатолога. После радикальной трахелэктомии женщинам рекомендуется отложить наступление беременности на 6-12 месяцев.
Шансы на наступление беременности
Общее число случаев наступления беременности после рака на 40% ниже, чем среди населения в целом, однако оно существенно зависит от типа рака.
Рак молочной железы
Самые низкие показатели случаев наступления беременности наблюдаются после лечения рака молочной железы, они снижаются почти на 70%. Это вторично обусловлено проведением гонадотоксической системной терапии и длительной эндокринной терапии, а также ошибочным мнением о том, что беременность после гормонозависимых злокачественных новообразований повышает частоту рецидивов рака.
Рак эндометрия
При раке эндометрия беременности составляет в 35% случаев, а уровень рождаемости составляет от 28 до 47%. В связи с увеличившейся частотой возникновения хронической ановуляции, ожирения и синдрома поликистозных яичников в указанной группе пациенток применение методов репродуктивной медицины является распространенным явлением.
Рак шейки матки
Этиология бесплодия носит многофакторный характер, в том числе у пациенток, перенесших операцию по сохранению фертильности при раке шейки матки. Конечно же, в первую очередь следует исключить цервикальный фактор бесплодия.
Особенности ведения беременности и безопасность новорожденных
После перенесенного онкологического заболевания еще до зачатия женщинам следует обратиться на консультацию к неонатологу. После перенесенного рака молочной железы целесообразно провести целевые исследования, такие как эхокардиография после химиотерапии Антрациклином или Трастузумабом для оптимизации исхода беременности. Пациенток также следует проинформировать о тератогенном риске Тамоксифена и рекомендовать им подождать завершения трехмесячной фазы вымывания перед зачатием ребенка. После лечения Трастузумабом зачатие должно произойти не раньше, чем через семь месяцев, причиной этого является фетальный олигогидрамнион, обусловленный применением Трастузумаба, способный вызывать гипоплазию легких.
Прогноз беременности
Беременность после радикальной трахелэктомии с наложением циркулярного шва на шейку матки при раке шейки матки имеет очень хороший прогноз. В первом триместре после радикальной трахелэктомии частота случаев прерывания беременности сопоставима с числом случаев среди всего населения. Во втором триместре частота случаев прерывания беременности на поздних сроках увеличивается по сравнению с числом подобных случаев среди всего населения. Аналогичным образом, может быть задокументировано увеличение частоты случаев преждевременного сокращения матки, преждевременного разрыва плодного пузыря (PPROM, «preterm premature rupture of membranes») вследствие восходящих инфекций с хориоамнионитом. В качестве способа родов следует выполнять кесарево сечение, поскольку зарубцевавшаяся остаточная ткань шейки матки в области параметрия может разорваться, и, как следствие, повредить сосуды матки.
Исследования показали, что дети, выжившие после лечения онкологического заболевания у матери, не подвержены повышенному риску врожденных аномалий, генетических изменений, и среди них не отмечается повышенное число случаев синдромов хромосомной нестабильности по сравнению с общим населением.
Если вам важна и близка тема статьи обращайтесь за консультацией к нашим специалистам. Вы можете оставить заявку на обратный звонок или написать нам по электронной почте.
Источник - https://www.rosenfluh.ch/
