Лучевой терапии длительное время не уделялось должного внимания. Сегодня ситуация изменилась: аппараты для лучевой терапии функционируют точнее, чем когда-либо. Благодаря этому пациенты с метастазирующим раком имеют значительно лучшие перспективы.
«Каждый второй онкологический пациент в ходе лечения наряду с химиотерапией и/или хирургическими вмешательствами получает также облучение», - сообщает Информационная онкологическая служба. Показания к проведению терапии многообразны, например, солидные опухоли, лейкемии, а также лимфомы у детей и взрослых. Неоадъювантные облучения помогают уменьшить объем ткани перед операцией, а адъювантные облучения снижают риск рецидива после операции.
Сначала онкологи работали, прежде всего, с гамма-облучением и рентгеновским облучением. Позже стали применять и нейтронное излучение, а также протонную терапию. Основной целью являются хромосомы в клеточных ядрах. Более серьезные поражения ДНК вследствие терапии приводят к тому, что клетки перестают делиться и, в конце концов, погибают вследствие апоптоза. Зачастую отсутствуют также механизмы восстановления, которые обнаруживаются в неперерожденных (немалигнизированных) клетках организма. Поэтому злокачественные клетки и погибают быстрее.
Метастазы не означают конец
В последние годы метастазирование первичной опухоли для многих онкологических больных было равнозначно смертному приговору. Зачастую для лечения метастазов применялись концепции паллиативной терапии, в то время как для лечения единичных опухолей проводились лечебные мероприятия. Это является неправильным с точки зрения специалистов в области радиационной онкологии: "На сегодняшний день мы уже знаем, что существуют группы пациентов, которые хотя и имеют метастазы, могут излечиться благодаря современным методам высокоточной радиотерапии", объясняет профессор, д.м.н. Штефани Е. Комбс из Немецкого общества радиационной онкологии (DGRO). Она является директором Клиники и поликлиники радиационной онкологии и лучевой терапии при клинике "Рехтс дер Изар" Мюнхенского технического университета, а также директором Института инновационной радиотерапии при Центре имени Гельмгольца г. Мюнхен.
"За последние годы методы лучевой терапии стали более целенаправленными – сегодня мы работаем с точностью в области субмиллиметров", - говорит доктор Комбс. "Наряду с этим мы можем лучше сохранять здоровую ткань и снижать вероятность развития побочных действий". Однако изменилось и само понимание заболевания, например, при метастазах.
Врачи должны оценивать иначе, чем раньше
Доктор Комбс рассказывает о новой концепции оценки метастазов. Если у пациентов максимум от пяти до восьми метастазов (вторичных очагов), то есть имеет место олиго-метастазирование, то шансы на выздоровление велики. В таких случаях специалисты в области ядерной медицины работают со стереотаксическими методами терапии: Они направляют излучение с нескольких сторон на метастаз с предельной точностью и при поддержке медицинской визуализации. Локально достигаются высокие дозы излучения, однако окружающие ткани остаются незатронутыми. "В этих случаях благодаря техникам высокоточной лучевой терапии действительно достигаются долгосрочные результаты в смысле излечения", сообщает доктор Комбс.
К примеру, примерно у 50 процентов всех пациентов с немелкоклеточным раком легких (NSCLC), обнаруживается небольшое количество вторичных очагов в смысле олиго-метастазирования. Если, несмотря на успешную химиотерапию первой линии, возникали метастазы, то в этих случаях локальное облучение увеличивало время жизни без признаков прогрессирования заболевания до 11,9 месяцев. В группе пациентов, которые получали исключительно поддерживающую терапию, это время составляло 3,9 месяцев.
Иначе выглядит ситуация в случае с пациентами с множественными метастазами, то есть если их количество значительно больше восьми. С точки зрения молекулярной биологии речь идет об отдельной группе со значительно более худшими прогнозами. Где именно проходит граница между олиго-метастазированием и множественным метастазированием, на данный момент известно неточно, говорит доктор Комбс.
Олиго-метастазирование: попытки объяснения
Доктор Харун Бадакши из Центра онкологии Университетской клиники Шарите г. Берлин предполагает, что чувствительность олиго-метастазов может объясняться отсутствующим образованием кровеносных сосудов, идущих к опухоли, но также и более сильным иммунологическим контролем опухолевых клеток, осуществляемым окружающей тканью. Таким образом, олиго-метастазирование можно рассматривать как промежуточную стадию между локальным и системным заболеванием (то есть множественными метастазами). Хотя в этом направлении необходимо проделать еще большую исследовательскую работу. Тем не менее, одно известно уже сегодня: метастазы не всегда нужно лечить паллиативными методами, как это делали раньше. Доктор Комбс возлагает надежды на молекулярно-биологические маркеры, которые бы помогли провести границу между олиго-метастазами и множественными метастазами. Тогда пользу от аблативной лучевой терапии в смысле ее сочетания с системным или хирургическим лечением смогло бы получить значительно большее число пациентов.
Какая доза облучения является правильной?
В других областях маркеры уже играют важную роль, например, если вспомнить об инновационных фармакологических веществах. Трастузумаб или Лапатиниб улучшают прогноз при раке молочной железы благодаря маркеру мутации HER2/neu. А ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), например, моноклональные антитела или ингибиторы тирозинкиназы, применяются при различных злокачественных заболеваниях с повышенной экспрессией EGFR. Как сообщает доктор Комбс, персонализированные подходы и в области лучевой терапии сегодня играют большую роль, чем еще несколько лет назад.
Карциномы ротовой части глотки, которые объясняются инфекцией вирусами папилломы человека (ВПЧ), являются более чувствительными в сравнении с той же формой рака, вызванной воздействием табачного дыма или алкоголя. На данный момент эксперты проверяют, могут ли более мягкие терапии при ассоциированной с ВПЧ карциноме ротовой части глотки привести к идентичному успеху. И при опухолях головного мозга терапии стали стратифицированными благодаря молекулярной биологии, говорит госпожа Комбс. "К этому вопросу ведет нас наш дальнейший путь: Какая доза облучения или системная терапия необходима для пациентов с определенной генной сигнатурой?".
Серое цунами онкологии
Пожилые и старые пациенты также представляют собой специальную группу пациентов, которая приобретает все большее значение вследствие демографического тренда. Эксперты говорят о "сером цунами онкологии": Во всех промышленных странах все больше увеличивается ожидаемая продолжительность жизни. Одновременно с этим растет значение рака в качестве типичного возрастного заболевания. Согласно оценкам уже в 2020 году каждый пятый пациент будет старше 80 лет. Однако на сегодняшний день для этой возрастной группы вряд ли имеются достоверные данные, поскольку средний возраст пациентов в рамках клинических испытаний по химиотерапии значительно ниже. К этому добавляется и проблема мультиморбидности. Ограничения функций почек, легких или печени, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и т.д. превращают системное лечение рака в проблему. Доктор Комбс сообщает: "Лучевая терапия приобретает в этом контексте особое значение – она эффективна и имеет мало побочных действий".
Аппараты для лучевой терапии: Новый гибрид реагирует в режиме реального времени
Эксперт рассказывает не только о научных успехах, то и о техническом прогрессе. На сегодняшний день устройства для облучения всегда сочетаются с методами визуализации. Это могут быть аппараты для КТ, МРТ или рентгеновских исследований. До сих пор онкологам приходилось точно планировать облучение на основании рентгеновских снимков, снимков КТ или МРТ. Это означало, что перед облучениями на базе предварительных снимков пациенты должны были точно располагаться в аппаратах и, при необходимости, даже фиксироваться. Однако вследствие дыхания или перистальтики кишечника опухоли могут изменять свое положение, даже если такое изменение составляет лишь часть миллиметра.
В рамках радиотерапии под контролем МРТ новый гибридный аппарат объединяет в себе линейные ускорители в качестве источников излучения с магнитно-резонансной томографией для визуализации. Магнитно-резонансная томография обеспечивает более контрастные изображения в сравнении с компьютерной томографией, например, для визуализации границ опухоли. Система реагирует на изменения в режиме реального времени и управляет источником излучения. Например, если опухоль выходит за пределы поля излучения, облучение прерывается на непродолжительное время. В том числе и в случае с анатомически трудными локализациями опухолей, такая система может обеспечивать точное облучение в смысле положения в пространстве.
Целенаправленное облучение, сохранение органа
Кроме того, МРТ предоставляет информацию о метаболических процессах в раковой ткани. Плохо снабжаемые кровью области менее восприимчивы к облучению в сравнении с участками, которые хорошо снабжаются кровью. В таком случае при необходимости доза излучения может быть скорректирована. Такие устройства были установлены в клиниках городов Гейдельберг и Тюбинген. Доктор Комбс объясняет: "В настоящее время технология развивается, пока что пациенты получают лечение в рамках исследований". Стоимость приобретения такого устройства на текущий момент составляет около восьми миллионов евро.
И вот 19-го июля время настало. В Гейдельберге первая в Европе пациентка прошла лечение в новом комбинированном аппарате "MR-Linac". В ходе лечения удалось более целенаправленно облучить метастазы в брюшной полости и оставить нетронутыми окружающие органы, такие как кишечник. Параллельно с этим развиваются методологические исследовательские проекты. "В долгосрочной перспективе нам необходимо определить группы пациентов, которые получат явные преимущества от использования аппарата "MR-Linac", чтобы определить важность этой новой технологии", сказал профессор, дважды д.м.н. Юрген Дебус в пресс-релизе медицинского факультета Гейдельбергского университета.
Дебус является медицинским директором Гейдельбергского университета радиационной онкологии и лучевой терапии и директором Национального центра опухолевых заболеваний (NCT). "Лечение с применением данной технологии будет значительно дороже стандартного лечения". Для специалистов в области радиационной онкологии это замыкает круг от науки к экономичности.
Источник - http://news.doccheck.com/de/
