Общие сведения
Мочевой пузырь представляет собой полый орган, в котором хранится выработанная почками моча до того момента, пока она будет выведена из организма. Стенка мочевого пузыря состоит из нескольких слоев, причем рак мочевого пузыря обычно начинает развиваться во внутреннем выстилающем слое мочевого пузыря, в так называемом переходном эпителии (уротелии). Количество случаев рака мочевого пузыря, карциномы мочевого пузыря, составляет примерно 3,5% от общего числа онкологических заболеваний и, таким образом, является редким заболеванием. Тем не менее, в Германии рак мочевого пузыря ежегодно диагностируют у 15 000 человек, 4000 человек в течение того же периода времени умирают от данного вида рака. Это во многом связано с тем, что люди слишком поздно обращаются к врачу, хотя симптомы болезни, возможно, были заметны уже на более ранней стадии. Мужчины страдают от рака мочевого пузыря в три раза чаще, чем женщины. Тем не менее, в течение последних нескольких лет отмечается рост числа женщин, у которых было выявлено данное заболевание. Риск развития рака мочевого пузыря возрастает в результате курения, облучения области таза, частых контактов с некоторыми химическими веществами (например, анилин, циклофосфамид), использования постоянного катетера в течение многих лет, хронических воспалительных состояний мочевого пузыря и некоторых тропических заболеваний (например, бильгарциоз).
Симптоматика
У большинства пациентов первым симптомом заболевания является видимое наличие крови в моче (макрогематурия), при этом какие-либо болевые ощущения отсутствуют. Боль обычно возникает позже. При возникновении малейших проблем с мочеиспусканием или при наличии болевых ощущений в нижней части живота следует немедленно обратиться к урологу. Если во время обычного обследования у пациента диагностируется так называемая микрогематурия (невидимая, но присутствующая кровь в моче), необходимо провести дополнительное обследование. Ранняя постановка диагноза значительно увеличивает шансы на успешное лечение. Поэтому проведение профилактических обследований особенно важно.
Диагностика
После анализа мочи на наличие примесей в крови постановка диагноза обычно осуществляется на основании результатов цистоскопии. Во время данного исследования, проводящегося под общей или местной анестезией, в мочевой пузырь через уретру вводится гибкий или жесткий инструмент. Цистоскопия позволяет обследовать внутреннюю поверхность мочевого пузыря и оценить состояние устьев мочеточников. Уролог может оценить, насколько велика опухоль и какие части мочевого пузыря ею поражены. Кроме этого, он может увидеть, есть ли кровотечение из мочеточника. Это было бы признаком наличия опухоли мочеточника или почки. В дополнение к данной диагностике пациенту проводится сонографическое исследование (УЗИ), экскреторная урография, микроскопическое исследование мочи (цитология) и анализ мочи на наличие различных специальных белков, так называемых онкомаркеров (например, NMP 22, BTA). Эти обследования проводятся частнопрактикующим урологом или специалистами нашей урологической клиники. Все новообразования в мочевом пузыре требуют дальнейшей диагностики. Оптимальный метод обследования - цистоскопия пузыря с одновременным взятием образцов ткани мочевого пузыря. Гистологическое исследование позволяет определить глубину проникновения новообразования и, следовательно, стадию опухолевого процесса. Очень важно определить стадию рака мочевого пузыря, поскольку от этого зависит, какой из возможных разнообразных методов лечения будет проводиться (см. ниже). Распространилась ли злокачественная опухоль на прилегающие органы, можно выяснить при помощи компьютерной томографии (КT) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Оба эти визуализационные исследования позволяют получить послойные изображения всего тела и обнаружить изменения, такие как распространение опухоли на органы или лимфатические узлы. Проверить возможное распространение опухоли на кости позволяет cцинтиграфия скелета. Эти обследования проводятся в отделении радиологии нашей клиники.
Терапия
Все поверхностные карциномы мочевого пузыря следует лечить посредством базовой терапии, так называемой трансуретральной резекции (ТУР). Во время данной операции под наркозом эндоскоп (стержневой инструмент с транслятором изображения) вводится через уретру в мочевой пузырь и там удаляет опухоль при помощи электропетли. В особых случаях при помощи специального источника света (флуоресцентное свечение) после введения в мочевой пузырь медикаментозного препарата (аланин) удается легче обнаружить опухоли более мелкого размера и удалить их. Иссеченную ткань направляют на гистологическое исследование в институт патологии. Там патолог определяет степень распространения опухоли, а так же степень ее агрессивности. Поскольку после завершения терапии поверхностные злокачественные опухоли могут возникать повторно (рецидив) на том же или на другом участке мочевого пузыря, в некоторых случаях рекомендуется проведение дополнительной терапии. Это осуществляется путем инъекции (вливания) специальных препаратов (например, митомицин, БЦЖ) в мочевой пузырь через одноразовый катетер, который вводится в мочевой пузырь через уретру. Там препарат может оказывать воздействие на слизистую оболочку мочевого пузыря. Если в ходе контрольного профилактического обследования снова будет обнаружена поверхностная опухоль в мочевом пузыре, ее можно снова удалить посредством ТУР. Так можно взять поверхностную опухоль под контроль на длительный период времени.
Другие карциномы мочевого пузыря
При постановке первичного диагноза только около 20% карцином мочевого пузыря находятся в запущенном состоянии. Это означает, что опухоль уже проросла в мышцы мочевого пузыря. В таком случае проведения описанных выше терапевтических мероприятий не достаточно. После ТУР можно провести несколько видов терапии, которые обсуждаются с пациентом, онкологом, рентгенотерапевтом и урологом. В данной главе описаны лишь несколько видов лечения этих злокачественных опухолей.
Полное удаление мочевого пузыря (радикальная цистэктомия)
Полное удаление мочевого пузыря - это операция, при которой у мужчины полностью удаляется мочевой пузырь, предстательная железа и, при необходимости, уретра. Женщинам удаляют мочевой пузырь, матку, яичники, а при необходимости и верхнюю часть влагалища и уретру. Кроме этого, и мужчинам, и женщинам удаляют лимфатические узлы в области мочевого пузыря. После этого различными методами производится создание искусственного мочевого пузыря. Для этого из участка тонкой или толстой кишки можно сформировать шар и после ушивания мочеточника прикрепить его в качестве вновь сформированного мочевого пузыря (так называемого искусственного мочевого пузыря) к уретре. Если необходимо произвести полное удаление мочевого пузыря, то такой вид операции является предпочтительным, поскольку после нее пациенты могут удерживать мочу, то есть, возможность контролировать мочевой пузырь сохраняется. Однако это возможно только в том случае, если уретра не поражена опухолью, и если нет необходимости ее удалять. Если во время операции необходимо удалить и уретру, можно провести операцию другого типа. В таком случае шар также формируют из участка кишки, но прикрепляют его не к уретре, а, например, через аппендикс (так называемая аппендиксная строма) к пупку. После такой операции пациент может использовать катетер для опорожнения вновь созданного мочевого пузыря, при этом необходимость использовать пакет для сбора мочи не возникает. Если проведение вышеуказанных видов оперативного вмешательства не представляется возможным, то после удаления мочевого пузыря мочеточники подшиваются к небольшому участку тонкой кишки (так называемый илеальный кондуит). Другой конец участка кишки через отверстие подшивается к коже живота. Моча собирается в специальный пакет, прикрепленный к телу пациента. Эта операция проводится быстрее и переносится пациентом легче, чем формирование нового мочевого пузыря. Тем не менее, ее недостатком является то, что пациент всегда должен иметь при себе пакет для сбора мочи.
Химиотерапия / лучевая терапия
Если с медицинской точки зрения удаление мочевого пузыря не представляется возможным, если пациент отказывается от операции или если после или до удаления мочевого пузыря у пациента обнаружены метастазы опухоли, то ему может быть проведена лучевая терапия, химиотерапия или, как это все чаще происходит, комбинация лучевой и химиотерапии. Эти виды лечения проводятся в тесном сотрудничестве с отделением онкологии и лучевой терапии нашей клиники.
Послеоперационное наблюдение за пациентом
Как и при других злокачественных опухолях, послеоперационное наблюдение за пациентом, перенесшим рак мочевого пузыря, имеет особое значение. В зависимости от стадии опухоли и выбранного метода лечения мы рекомендуем пациентам проходить различные обследования. К ним относятся ультразвуковое и лабораторное исследование, а также, в случае необходимости, цистоскопия и компьютерная томография. Эти обследования проводятся частнопрактикующим урологом в тесном сотрудничестве с нашей клиникой.
