Обзор и обновление данных о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Какие новые аспекты из области патофизиологии и терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни следует рассмотреть? Ответы на этот вопрос, а также краткий обзор клинической картины данного заболевания были представлены в докладе в рамках Европейского конгресса терапевтов в 2018г. (ECIM 2018)
В начале своего доклада на Европейском конгрессе терапевтов (ECIM) в Висбадене профессор Пер М. Хельштрём (Per M. Hellström) с факультета медицинских наук Уппсальского университета представил краткий обзор сведений о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Определение понятия и предпосылки к возникновению заболевания
Согласно Монреальской классификации от 2006 года ГЭРБ рассматривается как состояние, которое возникает при забросе содержимого желудка в пищевод или иногда в ротовую полость (включая гортань) или даже в легкие. Согласно данной классификации, о ГЭРБ речь идет в тех случаях, когда у пациентов два раза в неделю отмечаются слабо выраженные симптомы или один раз в неделю отмечаются умеренно или ярко выраженные симптомы заболевания.
ГЭРБ является распространенным заболеванием и встречается у 20% пациентов. Около 5% всех консультаций врачей общей практики в западных промышленно развитых странах проводятся в связи с ГЭРБ. Заболевание приводит к значительному ухудшению качества жизни пациентов.
Хельштрём подчеркнул, что нет никакой связи между инфекцией Helicobacter pylori и эзофагитом.
Симптоматика и диагностика заболевания
В качестве характерных симптомов заболевания Хельштрём указал:
• изжога;
• регургитация;
• дисфагия;
• боли в груди;
• слюнотечение.
Изжога и регургитация могут использоваться для клинической диагностики и терапии заболевания, при этом проведение дальнейшей диагностики не требуется. Чувствительность и специфичность этих симптомов составляет 75-83% и 55-63% соответственно.
К нехарактерным симптомам относятся одинофагия, эрозии зубной эмали, нарушения со стороны дыхательной системы (например, кашель, хронический ларингит) и боли в верхней части живота.
Эндоскопическое исследование
Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать повреждения слизистой оболочки, вызванные рефлюксом желудочной кислоты. Тем не менее, у 30-70% пациентов с ГЭРБ в ходе эндоскопического исследования повреждения слизистой оболочки не обнаруживаются. По мнению Хельштрёма, эндоскопическое исследование необходимо проводить при наличии подозрения на стриктуру, пищевод Барретта, аденокарциному или при наличии симптоматики, вызывающей острые опасения.
Другие случаи, в которых пациенту рекомендуется пройти эндоскопическое исследование, включают в себя:
• типичные симптомы, которые проявляются два раза в день в течение 4-8 месяцев, несмотря на терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП);
• возраст > 50 лет и постоянное проявление симптоматики;
• исследование в динамике при наличии пищевода Барретта.
Для оценки повреждений слизистой оболочки используется классификация, разработанная в Лос-Анджелесе в 1999 году и включающая в себя четыре категории (A - D).
Новые данные о патофизиологии заболевания
Кислотные карманы
Наличие кислотного кармана может способствовать проявлению симптоматики заболевания. После еды на пищевой кашице вблизи желудочно-пищеводного перехода образуется кислотный слой, который может сохраняться в течение длительного времени. Предположительно, эти кислотные карманы представляют собой резервуар для рефлюкса.
Докладчик представил результаты исследования, в рамках которого были обследованы пациенты с наличием кислотного кармана и грыжи пищевода. Сцинтиграфия позволяет визуализировать кислотный карман, и с помощью манометрии с высоким разрешением (HRM) можно визуализировать грыжу пищевода. Применение ИПП в ходе исследования приводит к тому, что уровень кислотного кармана находится в пределах желудка, а не в пищеводе. Этот эффект ИПП подтверждается использованием альгинатов, - заявил Хельштрём.
Терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП)
ИПП используются в рамках терапии первой линии эрозивного и неэрозивного эзофагита. Показатель эффективности лечения после восьми недель терапии составляет 80-90%. Согласно данным исследования EROS, в ходе последующей поддерживающей терапии при эрозивном эзофагите следует отдавать предпочтение ежедневной терапии, а не проведению ее только в случае необходимости. Пациентам, у которых отмечается проявление симптоматики заболевания, но отсутствую поражения слизистой оболочки достаточно проводить лечение по мере необходимости, - говорит Хельштрём.
Вонопразан как новый вариант лечения?
Фонопразан является конкурентным калиевым ингибитором секреции кислоты, который обратимо и конкурентно ингибирует H + / K + -аденозинтрифосфатазу в париетальных клетках желудка. Данное действующее вещество пока не доступно в Европе.
Фонопразан начинает действовать сразу же после приема первой дозы и практически полностью ингибирует H + / K + -аденозинтрифосфатазу в течение 24 часов. Однако, по словам Хельштрёма, кроме более быстрого начала действия, Вонопразан ни в чем не превосходит обычные ИПП.
Риск возникновения рака при наличии пищевода Барретта
У пациентов с пищеводом Барретта нет риска развития аденокарциномы пищевода, если только у них не диагностирована дисплазия. Это также подтверждается данными исследования, представленного Хельштрёмом. Результаты исследования также затрагивают вопрос о том, существует ли эффективный метод наблюдения за состоянием пациентов с пищеводом Барретта без дисплазии, - сообщил гастроэнтеролог. Тем не менее, в случае наличия у пациента дисплазии, ее необходимо контролироваться независимо от ее степени.
ГЭРБ и эозинофильный эзофагит
В середине девяностых годов эозинофильный эзофагит был признан самостоятельным заболеванием, а до этого его рассматривали как одну из форм ГЭРБ. ГЭРБ вызывает повреждение слизистой оболочки и приводит к эозинофильной инфильтрации. Эозинофильный эзофагит и ГЭРБ являются взаимозависимыми заболеваниями. Терапевтический ответ на ИПП при наличии соответствующей симптоматики не исключает наличия эозинофильного эзофагита. Примерно у 40% пациентов с эозинофильным эзофагитом отмечается терапевтический ответ на ИПП. В таких случаях речь идет о пищеводном эзофагите с терапевтическим ответом на ИПП.
Выводы:
• Кислотный карман как новый аспект патофизиологии и, в данном контексте, эффективность альгинатов.
• ИПП по сравнению с конкурентным калиевым ингибитором секреции кислоты.
• Наличие или отсутствие дисплазии при пищеводе Барретта и риск развития рака.
• Эозинофильный эзофагит с терапевтическим ответом на ИПП, как новая форма эозинофильного эзофагита.
